姓 名

性   别

出生年月

职  务

政治面貌

文化程度

个

人

总

结

直接领导评鉴意见

建议考核等次：

评语：

签名：                       年    月    日

委员会审核意见

机关负责人或考核

考核等次：

评语：

签名：                       年    月    日

意    见

被考核人

签名：                       年    月    日

审核意见

组织人事部门

考核情况说明

未确定等次或不参加

盖章或签名：                       年    月    日